Erklärt Behandlungsmethoden in der Nephrologie. Beschreibung wichtiger Medikamente.

Wie wird eine Nierenerkrankung behandelt?

Bei den meisten Nierenerkrankungen, insbesondere wenn sie schon weiter fortgeschritten sind, kann man keine spezielle auf die Ursache der Erkrankung ausgerichtete Therapie durchführen. Bis heute gibt es für viele Entzündungen der Nierenkörperchen (der Glomerulonephritis) keine effektive Behandlung die die Entzündung heilen kann. Die Therapie konzentriert sich darauf, die Schäden der Nierenschwäche so gering wie möglich zu halten und die restliche Funktion so lange wie möglich zu erhalten. Entsprechend der Funktion der Nieren, die am Anfang schon beschrieben wurde, versucht man durch Medikamente die schlechter werdenden Funktionen der Nieren zu ersetzen und die Restfunktion zu unterstützen. Zeitpunkt des Therapiebeginns und Dosierung hängen von den Blutwerten ab und müssen von Patient zu Patient entschieden werden.

Kann man Nierenkrankheiten heilen?

Nierenerkrankungen können noch nicht geheilt werden. Die Behandlung zielt auf eine Verlangsamung des Fortschreitens der Erkrankung, und der Vermeidung von Komplikationen. Medikamente wie die ACE-Hemmer (ein blutdrucksenkendes Medikament) haben einen speziellen positiven Effekt auf die Nieren, insbesondere bei Patienten mit Diabetes und Patienten mit hohem Blutdruck. Einige Patienten profitieren von einer eiweißreduzierten Kost. Hierdurch wird die Schadstoffmenge im Körper reduziert.

Welche Rolle spielt der Blutdruck bei Nierenkrankheiten?

Der Blutdruck sollte regelmäßig gemessen werden. Bei vielen Nierenkrankheiten spielt der erhöhte Blutdruck eine große Rolle. Zum einen verschlechtert er die Nierenfunktion, zum anderen schädigt er andere Organe wie Herz, Augen und Gehirn. Deswegen ist es von entscheidender Bedeutung den Blutdruck gut einzustellen.

Idealerweise sollte der Blutdruck des Nierenkranken unter 140/80 mmHg liegen. Bei einem möglichst niedrigen Blutdruck schreitet die Nierenerkrankung wesentlich langsamer fort. Um optimale Blutdruckwerte zu erreichen ist es oft erforderlich blutdrucksenkende Medikamente (Fachausdruck: Antihypertensiva) einzunehmen. Häufig reicht es auch nicht aus, nur ein Medikament einzunehmen, und manchmal sind Kombinationen mit bis zu 5 verschiedenen Blutdrucktabletten erforderlich um das Ziel der erfolgreichen Blutdrucksenkung zu erreichen.
Die Zahl der Tabletten erscheint oft enorm hoch, aber ein guter Blutdruck ist einer der wichtigsten Faktoren in der Behandlung einer Nierenerkrankung. Welche Tabletten die richtigen sind bespricht der Nephrologe anhand der Befunde mit dem Patienten. Mögliche Nebenwirkungen, Unverträglichkeiten und andere Begleiterkrankungen spielen eine große Rolle in der Wahl der vielen einzelnen Blutdrucktabletten. Wenn bestimmte Tabletten nicht vertragen werden, so gibt es unter den zahlreichen Blutdruckmitteln immer Alternativen. Bei den Untersuchungsterminen werden solche Fragen gemeinsam besprechen

Was haben Calcium, Phosphat und der Knochen mit den Nieren zu tun?

Calcium und Phosphat spielen in der Steuerung des Knochenstoffwechsels eine große Rolle. Durch Störungen in diesem Bereich kann es zur Knochenentkalkung (Osteoporose) kommen. Der Fachausdruck für diese Störungen, die durch Nierenerkrankungen entstehen heißt renale Osteopathie. Die Zusammenhänge sind im folgenden erklärt, da sie für den Krankheitsverlauf sehr wichtig sind.

Jeder Mensch nimmt das für den Knochen und den übrigen Körper notwendige Calcium mit der Nahrung auf. Damit im Darm ausreichend Calcium aufgenommen werden kann, muss im Körper ausreichend Vitamin D vorhanden sein. Das Vitamin D wird auf einem komplizierten Weg im Körper hergestellt, bei dem die Nieren eine entscheidende Rolle spielen. Bei einer chronischen Nierenerkrankung wird zu wenig Vitamin D produziert, und als Folge des fehlenden Vitamin D zu wenig Calcium aus der Nahrung aufgenommen. Es kommt zu einem Calciummangel im Blut. Um diesen Calciummangel zu beheben wird Calcium aus dem Knochen freigesetzt. Die Folge ist eine Entkalkung des Knochens, es entwickelt sich die renale Osteopathie. Die Steuerung des Vorgangs der Calciumfreisetzung erfolgt über ein Hormon, das in kleinen Drüsen neben der Schilddrüse produziert wird, den sogenannten Nebenschilddrüsen. Wenn Calcium im Blut fehlt, produzieren die Nebenschilddrüsen vermehrt ein Hormon (das Parathormon), um Calcium aus dem Knochen zu mobilisieren. Dieses Hormon kann im Blut gemessen werden. Man kann dadurch feststellen wie stark die Nebenschilddrüsen arbeiten, dass heißt wie ausgeprägt die Störung schon ist. Besteht ein Calciummangel, so wird dieser mit Medikamenten behoben. Hierzu werden zum einen Calciumtabletten verordnet und zum anderen ein Vitamin D-Präparat, damit das Calcium vom Körper aufgenommen werden kann.

Der andere wichtige Mineralstoff der den Knochenstoffwechsel beeinflusst ist das Phosphat. Phosphat wird mit der Nahrung aufgenommen und über die Nieren ausgeschieden. Bei einer Nierenschwäche steigt das Phosphat im Körper an. Dieser Anstieg des Phosphats führt dazu, dass vermehrt Parathormon in der Nebenschilddrüse gebildet wird. Dieses Parathormon ist aber, wie oben beschrieben, für die Entkalkung des Knochens verantwortlich. Somit schädigt ein zu hohes Phosphat indirekt den Knochen. Um nicht zuviel Phosphat mit der Nahrung aufzunehmen, gibt es Medikamente die das Phosphat im Darm binden, die sogenannten Phosphatbinder. Diese Medikamente kommen meist in der Spätphase, und in der Dialysephase zum Einsatz, wenn die Nieren nicht mehr in der Lage sind das Phosphat auszuscheiden.

Fasst man dieses Thema zusammen, so gilt folgendes:

Um den Körper vor einer Knochenentkalkung (renale Osteopathie) zu schützen sind langfristig 3 Medikamente notwendig:

1. Calciumtabletten (z. B. Calcium Brausetabletten ) – sorgen dafür, dass ausreichend Calcium im Darm ist.
2. Vitamin D Tabletten (z. B. Rocaltrol®, Eins-Alpha®, Bondiol® ) – machen die Calciumaufnahme im Darm möglich.
3. Phosphatbinder (z. B. Antiphosphat®, Calciumacetat Nefro®, Calci-Gry®, Renagel®) – verhindern, dass zuviel Phosphat in den Körper gelangt.

Warum werden Nierenkranke blutarm?

Die Blutbildung bleibt bei den meisten Nierenerkrankungen lange intakt. Die Blutmenge nimmt zwar langsam ab, aber es treten keine Beschwerden auf. Erst in der Phase kurz vor dem Dialysebeginn reicht die Blutbildung nicht mehr aus, weil die Nieren nicht mehr genug von dem blutbildenden Hormon Erythropoetin (EPO) herstellen können.

Beschwerden, die durch einen Blutmangel auftreten können, sind unter anderem:

• Kopfschmerzen
• Müdigkeit
• Luftnot bei Belastung
• und Schlafstörungen

Deswegen muss in solchen Fällen das Hormon Erythropoetin gespritzt werden. Dieses wird 1 – 3 mal wöchentlich unter die Haut (subcutan) gespritzt. In der Regel kann das jeder Patient selbst durchführen, nachdem er es in der Sprechstunde gezeigt bekommen hat. Weil zur Blutbildung auch Eisen erforderlich ist, ist in den meisten Fällen auch die Einnahme einer Eisentablette notwendig.

Soll man viel oder wenig trinken?

Die tägliche Trinkmenge bei einem gesunden Menschen sollte 1,5-2 Liter pro Tag betragen. Hinzu kommen noch die „versteckten“ Flüssigkeiten in den Nahrungsmitteln, so dass der Tagesbedarf an Wasser von 1,5-2,5 Liter gedeckt ist. Bei starkem Schwitzen, Fieber, Durchfall oder Erbrechen ist der Wasserbedarf erhöht.

Vielen Nierenkranken wird die Empfehlung gegeben viel zu trinken. Für manche Nierenkrankheiten (z.B. Nierensteinleiden) ist dieses auch besonders wichtig. Andere Erkrankungen (z.B. die Glomerulonephritis) lassen sich dadurch jedoch nicht positiv beeinflussen. Hier gilt die Empfehlung wie für den gesunden Menschen 1,5-2 Liter pro Tag zu trinken.

Die Ausscheidung von Wasser ist oft die Funktion der Nieren, die am längsten erhalten bleibt. Selbst wenn schon die Dialysebehandlung begonnen hat, scheiden die Nieren häufig noch 500-1000ml Wasser aus, allerdings ohne dabei ausreichend Schadstoffe zu entfernen.

Manchmal kommt es jedoch früher als erwartet zu einer Funktionsstörung der Wasserausscheidung. In solchen Fällen kann man mit „Wassertabletten“ (Fachausdruck: Diuretika) die Nieren dazu bringen genug Wasser auszuscheiden.
In so einem Fall muss dann aber auch die tägliche Trinkmenge reduziert werden.

Als Faustregel gilt: Tägliche Trinkmenge = Ausscheidung + 500ml.

Typische Beschwerden für eine Schwäche bei der Wasserausscheidung sind:

• dicke Beine
• morgendliche verquollene Augen
• Luftnot bei Belastung.

In solchen Fällen werden Diuretika verordnet ( z. B. Lasix®, Furosemid®, Aquaphor®, Arelix®, Esidrix® ).

Was kann man selber tun, um die Krankheit aufzuhalten?

Die Mithilfe des Patienten spielt bei der Verlangsamung der Erkrankung eine große Rolle. Durch genaue Beobachtung seines Körpers kann der Patient seinem behandelnden Arzt genaue Angaben über Veränderungen und neu aufgetretende Krankheitssymptome machen. Gerade in der Anfangsphase einer Nierenerkrankung kann durch Einhaltung einer eiweißreduzierten Diät (siehe: Wann muss eine Diät eingehalten werden? ) und eine angemessene Trinkmenge, eine Verlangsamung der Erkrankung erreicht werden. Eine regelmäßige Einnahme der verordneten Medikamente gehört ebenfalls dazu.

Darf man rauchen?

Lange Zeit galt Rauchen nur als Risikofaktor für die Entstehung von Herzinfarkt, Schlaganfall und Durchblutungsstörungen. Über die schädigenden Einflüsse des Rauchens auf die anderen Organe wurde nicht viel geredet. Inzwischen ist auch aus mehreren Untersuchungen bekannt, dass das Rauchen eine bestehende Nierenerkrankung deutlich verschlechtert, und es somit viel eher zum Nierenversagen kommt als beim Nichtraucher.
Zusätzlich führt das Rauchen zu einer Verkalkung der Blutgefäße, was später die Shuntanlage (siehe unter: Was ist ein Dialyse-Shunt? im Kapitel Hämodialyse) und Dialysebehandlung erschwert.

Nicht zuletzt kann bei einem starken Nikotinkonsum auch eine Transplantation unmöglich werden, weil die Blutgefäße so stark geschädigt sind, dass kein neues Organ eingepflanzt werden kann.

Wie viel Alkohol darf man trinken?

Kleine Mengen Alkohol (z.B. Bier) wirken sich auf die Nierenerkrankung nicht negativ aus. Jedoch kann es sein, das sich der Alkohol, speziell „harte Getränke“ wie Schnaps, Cognac… , mit den verordneten Medikamenten nicht gut vertragen. Besteht zusätzlich ein hoher Blutdruck oder eine Zuckerkrankheit ist Alkohol insgesamt verboten.

Wann muss eine Diät eingehalten werden?

Einen besonderen Stellenwert in der Behandlung einer chronischen Nierenerkrankung stellt die eiweißarme Diät oder auch eiweißbilanzierte Diät dar. Es ist bekannt, dass gerade bei einer fortgeschrittenen Nierenerkrankung eine eiweißarme Kost die Erkrankung stabilisieren kann. Durch eine geringere Eiweißaufnahme fallen weniger Schadstoffe an, die im Blut über den Harnstoff gemessen werden (siehe oben). In der Frühphase einer Nierenerkrankung ist in der Regel keine spezielle Diät erforderlich. Man kann alles im normalen Rahmen essen und trinken.

Schreitet die Nierenerkrankung weiter fort, wird es wichtig auf eine entsprechende Ernährung zu achten. Eiweißarme Diät bedeutet nicht, das man keine eiweißreichen Lebensmittel (z.B. Fleisch, Fisch, Milchprodukte, usw.) mehr zu sich nehmen darf. Wichtig ist vielmehr die richtige Zusammenstellung und Menge eiweißreicher Lebensmittel. Damit auf der einen Seite keine Mangelzustände entstehen aber gleichzeitig die Belastung für die erkrankten Nieren nicht zu groß wird ist eine genaue Bilanz notwendig. Nach dem aktuellen Stand der Medizin sollte eine Eiweißbeschränkung auf 60 Gramm Eiweiß pro Tag bei einer Kreatininclearance von 30ml/min durchgeführt werden. Eine strengere oder besonders frühzeitige eiweißarme Diät bringt keine Vorteile.

In einer ausführlichen Diätberatung, an der auch der Partner teilnehmen soll, werden zusätzlich alle Fragen rund um die eiweißbilanzierte Diät beantwortet und gezeigt, dass man sich auch mit der Diät schmackhaft ernähren kann.

Warum sind regelmäßige Kontrollen notwendig?

Regelmäßige Kontrollen dienen der Überprüfung der eingeleiteten Maßnahmen. Da die Nierenerkrankung langsam weiter fortschreitet muss auch die Therapie diesen Veränderungen angepasst werden. Deshalb ist es wichtig, abhängig vom Stadium der Erkrankung, Blut- und Urinwerte zu überprüfen, und eine optimale Blutdruckeinstellung sicher zu stellen.

Der Blutdruck spielt eine große Rolle für den Verlauf der Erkrankung. Je besser dieser eingestellt ist, desto günstiger verläuft die Erkrankung. Menschen die einen erhöhten Blutdruck haben sollen selbst Zuhause den Blutdruck regelmäßig, 2-3 mal am Tag kontrollieren und sich bei Veränderungen bei Ihrem Arzt melden. Der optimale Blutdruck für nierenkranke Menschen liegt unter 140/80mmHg. Zusätzlich sollte mindestens einmal im Jahr eine 24-Stunden-Blutdruckmessung durchgeführt werden.

Wie oft sind Kontrollen durchzuführen?

Die Häufigkeit von Kontrollen hängt vom Gesundheitszustand und anderen Begleiterkrankungen ab.
In der Frühphase einer Nierenerkrankung erfolgen die Kontrollen alle 3-6 Monate, solange wie die Funktion stabil bleibt. Später wird der Zeitraum auf 4-8 Wochen verkürzt. In der Phase vor der Dialyse sind Kontrollen alle 3-4 Wochen beim Nephrologen erforderlich. Zusätzlich erfolgt eine Betreuung durch den Hausarzt.

Wie schnell schreitet die Erkrankung voran?

Diese Frage stellt fast jeder Patient wenn er erfahren hat, dass er nierenkrank ist. Eine genaue Berechnung der Zeitdauer bis zur Dialysepflicht ist unmöglich. Der Funktionsverlust der Nieren hängt nicht nur von der eigentlichen Nierenerkrankung, sondern auch von anderen Begleiterkrankungen ab. Besteht zum Beispiel ein erhöhter Blutdruck, eine Zuckerkrankheit, Gefäßverkalkungen oder ist der Patient ein starker Raucher, so ist der Zeitraum kürzer, als wenn keine anderen Erkrankungen bestehen. Vieles hängt davon ab, wie erfolgreich die eingesetzten Medikamente sind, die die Funktionsverschlechterung aufhalten sollen und wie konsequent die Diät eingehalten wird. Manchmal schreitet eine Erkrankung ungewöhnlich schnell voran, oder aber sie verläuft viel langsamer als bei den meisten anderen Patienten. Letztendlich wird man durch regelmäßige Kontrollen beim einzelnen Patienten im Verlauf sehen, wie die Erkrankung sich entwickelt.

Warum ist Kalium so wichtig?

In der Phase kurz vor der Dialyse scheiden die Nieren nicht mehr so viel Kalium aus. Kalium ist ein wichtiger Mineralstoff, der an vielen Körperfunktionen beteiligt ist, und der in vielen Nahrungsmitteln vorhanden ist. Normalerweise wird die Menge an Kalium, die ein Mensch braucht von den Nieren optimal gesteuert. Sowohl ein Mangel, als auch ein Überschusss Kalium kann zu lebensgefährlichen Beschwerden führen (Herzrhythmusstörungen bis hin zum Herzstillstand, Muskelschwäche, Kollaps). Wenn zum Erhalt der Wasserausscheidung Wassertabletten gegeben werden, kann es sein, dass man eher zur einem zu niedrigen Kaliumwert neigt. In der Regel liegt das Kalium aber eher zu hoch, vor allem dann wenn die Nierenwerte schon deutlich erhöht sind. Dann können Nahrungsmittel die viel Kalium enthalten zu gefährlichen Situationen führen. Deshalb werden alle Patienten in einer Diätberatung geschult um sich richtig zu ernähren.

Welche Medikamente werden verordnet?

Die Medikamente die zur Behandlung von Nierenerkrankungen eingesetzt werden haben unterschiedliche Behandlungsziele. Im folgenden sind die wichtigsten Gruppen aufgeführt. Die Auflistung der Nebenwirkungen und Handelsnamen ist nicht komplett und bezieht sich auf die häufigsten Beschwerden, bzw. die am häufigsten verordneten Medikamente.Viele der genannten Medikamente werden als sogenannte Generikapräparate verordnet. Das bedeutet, der Wirkstoff wird von verschiedenen Firmen unter unterschiedlichen Namen vertrieben. Die Wirkung ist bei allen zugelassenen Präparaten vergleichbar. In dieser Liste sind nicht alle Generikahersteller aufgeführt. Es wird jeweils der Wirkstoff genannt, mit dem Vermerk …….® (wird von vielen Firmen vertrieben).

Blutdrucksenkende Medikamente

ACE-Hemmer

• Wirkung: Blockieren die Bildung eines blutdrucksteigernden Hormons (Renin) und verbessern die Nierendurchblutung.
• Häufigste Nebenwirkung: Husten, Schnupfen, Übelkeit.
• Handelsnamen: Captopril von….® (wird von vielen Firmen vertrieben), Enalapril von….® (wird von vielen Firmen vertrieben), Lopirin® Xanef® Dynacil® Delix® Fosinorm®

AT1-Hemmer

• Wirkung: Blockieren die Bildung eines blutdrucksteigernden Hormons (Renin) und verbessern die Nierendurchblutung.
• Häufigste Nebenwirkung: Husten und Magenbeschwerden.
• Handelsnamen: Lorzaar®, Atacand®, Micardis®, Blopress®, Diovan®, Teveten®.

Calcium-Antagonisten

• Wirkung: Erweitern die Blutgefäße.
• Häufigste Nebenwirkung: Herzklopfen, häufiger Ödeme, Hautrötung.
• Handelsnamen: Nifedipin von….® (wird von vielen Firmen vertrieben), Nitrendipin von….® (wird von vielen Firmen vertrieben), Diltiazem von….® (wird von vielen Firmen vertrieben), Adalat®, Bayotensin®, Dilzem®, Isoptin®, Verapamil von….® (wird von vielen Firmen vertrieben), Norvasc®.

Beta-Blocker

• Wirkung: Senken den Herzschlag, dämpfen das Nervensystem.
• Häufigste Nebenwirkung: Müdigkeit, bei älteren Menschen Durchblutungsstörungen.
• Handelsnamen: Metoprolol von…® (wird von vielen Firmen vertrieben), Atenolol von…r (wird von vielen Firmen vertrieben), Beloc®, Tenormin®, Sotalol von…® (wird von vielen Firmen vertrieben), Concor®, Prelis®, Prent®.

Alpha-Blocker

• Wirkung: Erweitern die Blutgefäße.
• Häufigste Nebenwirkung: Ödeme, Kopfschmerzen, Abgeschlagenheit.
• Handelsnamen: Minipress®, Ebrantil®, Cardular®, Diblocin®, Doxazosin von…® (wird von vielen Firmen vertrieben).

Sympatholytika

• Wirkung: Erweitern die Blutgefäße.
• Häufigste Nebenwirkung: Ödeme, Kopfschmerzen, Abgeschlagenheit.
• Handelsnamen: Minipress®, Ebrantil®, Cardular®, Diblocin®, Doxazosin von…® (wird von vielen Firmen vertrieben).

Diuretika

• Wirkung: Sie erhöhen die Salzausscheidung durch die Nieren. Dadurch wird mehr Wasser ausgeschieden.
• Häufigste Nebenwirkung: Störungen der Mineralstoffe im Körper (Kalium). Krämpfe, Blutdruckabfälle, Abgeschlagenheit, Übelkeit.
• Handelsnamen: Furosemid von….® (wird von vielen Firmen vertrieben), HCT von….® (wird von vielen Firmen vertrieben), Esidrix® Diumelusin® Aquaphor® Dytide H®

Immunsuppressiva

• Wirkung: Alle Medikamente dieser Gruppe schwächen das körpereigene Abwehrsystem auf unterschiedliche Weise. Durch die Kombination verschiedener Mittel können die Nebenwirkungen gering gehalten werden.
• Häufigste Nebenwirkung aller Medikamente dieser Gruppen ist die erhöhte Gefahr für Infektionskrankheiten.

Kortisonpräparate

• Handelsnamen: Decortin H® Prednisolon von….®(wird von vielen Firmen vertrieben), Urbason®
• Spezielle Nebenwirkungen: Gewichtszunahme, Flüßigkeitseinlagerung, starker Hunger, Akne, Magengeschwüre, bei langjähriger Einnahme grauer Star, Osteoporose. Die Nebenwirkungen sind dosisabhängig, das heißt sie treten bei einer hohen Dosis Kortison häufiger auf, als bei einer niedrigen.

Cyclosporin-A

• Handelsname:Sandimmun optoral® oder neoral®
• Spezielle Nebenwirkungen: Hoher Blutdruck, innere Unruhe, vermehrter Haarwuchs, bei langjähriger Einnahme Gefahr von Hauttumoren.

Azathioprin

• Handelsnamen: Imurek® Azathioprin ratio®
• Spezielle Nebenwirkungen: Blutarmut, Blutbildveränderungen, Magen-Darmprobleme.

Mycophenolat-Mofetil (MMF)

• Handelsname: Cellcept®
• Spezielle Nebenwirkungen: Blutarmut, Durchfall, Übelkeit.

Everolimus

• Handelsname: Certican®
• Spezielle Nebenwirkungen: Durchfall, Magen-, Darmbeschwerden, Blutbildveränderungen, Bluthochdruck, Blutfetterhöhung, Infektionen durch Bakterien, Pilze oder Viren, empfindlichere Haut, Akne